W obronie tajemnicy lekarskiej
W myśl ustawy z dnia 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, pacjent ma prawo do zachowania w tajemnicy, przez osoby wykonujące zawód medyczny, w tym udzielających mu świadczeń zdrowotnych, informacji z nim związanych. Obowiązek ten dotyczy wszystkich pracowników opieki zdrowotnej. Informacje o charakterze medycznym uważa się bowiem za powierzone przez pacjenta całemu opiekującemu się nim zespołowi opiekuńczemu, o ile jest to przydatne dla ciągłości opieki i warunkuje możliwie najlepszą opiekę. Konsekwencją prawa pacjenta do zachowania w tajemnicy informacji z nim związanych jest obowiązek zachowania tajemnicy lekarskiej.
„Cokolwiek bym podczas leczenia, czy poza nim, z życia ludzkiego ujrzał czy usłyszał, czego nie należy na zewnątrz rozgłaszać, będę milczał zachowując to w tajemnicy” przyrzekają lekarze zgodnie z przysięgą Hipokratesa. Zgodnie z art. 23 Kodeksu Etyki Lekarskiej „Lekarz ma obowiązek zachowania tajemnicy lekarskiej. Tajemnicą są objęte wiadomości o pacjencie i jego otoczeniu uzyskane przez lekarza w związku z wykonywanymi czynnościami zawodowymi. Śmierć chorego nie zwalnia od obowiązku dochowania tajemnicy lekarskiej”.
Na wstępie wypada zaznaczyć, że tajemnica lekarska leży u podstaw trójstronnej relacji pomiędzy pacjentem, lekarzem a społeczeństwem. Tajemnica jest ważna nie tylko dla pacjenta, ale i dla ogółu, tak aby każdy miał pewność dyskrecji osób odpowiedzialnych za szeroko rozumiany porządek zdrowotny. Zaufanie to kierowane jest zatem w mniejszym stopniu do osoby niż do samego zawodu. Czy chcemy tego, czy nie zasady etyczne dominują w tematyce. Tajemnica lekarska opiera się na czterech filarach. Pierwszym jest szacunek do zaufania, jakie pacjent okazuje lekarzowi. Moralność zawodowa jako odpowiednik szacunku do zaufania to drugi filar. Ochrona prywatności, która jest podstawową wolnością jako trzeci, i interes społeczny na końcu, ale równie istotny.
W praktyce tajemnica lekarska może konkurować z innymi wartościami społecznymi, do których społeczeństwo również przywiązuje wagę. Nie istnieje przy tym hierarchia tych wartości, a raczej każdorazowo będziemy je oceniać w zależności od okoliczności i zrównoważać zgodnie z zasadą proporcjonalności ich pierwszeństwo. Co prawda celem tajemnicy lekarskiej jest ochrona relacji zaufania pomiędzy pacjentem a lekarzem, tajemnica ta nie ma jednak charakteru absolutnego. Rzeczywistość potwierdza, że ocena co do możliwości uchylenia tajemnicy lekarskiej nie istnieje w kategoriach: dozwolone/zabronione. W wielu przypadkach wymaga oceny. Wybór pomiędzy milczeniem a ujawnieniem tajemnicy zawodowej, nie należy wyłącznie do sumienia lekarza, ale wynika z porównania wartości, w tym interesu społecznego. Wyobraźmy sobie, że do lekarza zwraca się członek zorganizowanej grupy przestępczej podczas strzelaniny w centrum Paryża, aby ten pomógł rannym, postrzelonym członkom grupy, którym udało się uciec. Lekarz ma wiedzę, że osoby te są poszukiwane w sprawach dotyczących popełnienia poważnych czynów. Lekarz stoi przed dylematem zgłoszenia miejsca przebywania tych osób, a zachowaniem tajemnicy. Przypadek ten był prawdziwym scenariuszem postępowania przed Sądem w sprawie naruszenia tajemnicy lekarskiej, ale Sąd w tym przypadku oczywiście stanął po stronie lekarza, który umożliwił zlokalizowanie przestępców i ich aresztowanie. O ile w wyżej wskazanym przypadku raczej wszyscy się zgodzimy, że Sąd postąpił słusznie, to często możliwość uchylenia tajemnicy lekarskiej będzie przedmiotem dywagacji prawniczych. Przykładem może być jedna z spraw, która dotyczyła kwestii spadkowych i badania przez Sąd ważności testamentu. W tym celu krewni przedstawiają zaświadczenie lekarskie, aby ustalić, że w chwili sporządzenia testamentu spadkodawca nie był już zdolny do dokonania tej czynności prawnej. Zaświadczenie to zostało wydane przez lekarza, za życia spadkodawcy, jego prawnikowi. W toku sprawy podnosi się, że zaświadczenie to nie może stanowić dowodu w sprawie, gdyż zostało uzyskane z naruszeniem tajemnicy zawodowej. Sąd w sprawie uznał, że wartość jaką przywiązuje się do tajemnicy zawodowej, przeważa nad interesami bliskich w tym przypadku, biorąc pod uwagę, że o wydanie zaświadczenia zwrócono się za życia spadkodawcy oraz w celu ochrony osób bliskich, a nie spadkodawcy.
Warto wiedzieć, że tajemnica lekarska rozciąga się również na tzw. zwierzenia pacjenta/ofiary, w tym zwierzenia złożone przez ofiarę na temat czynów przestępczych, których stał się ofiarą. Znowu jednak kwestia ta nie będzie zero-jedynkowa w ocenie. Ofiara bowiem na przykład może zdecydować co jest poufne a co nie. Można to porównać do relacji Klient – Adwokat, którzy podczas rozmowy przed procesowej ustalają co zostanie ujawnione podczas procesu a co nie. Lekarz może poinformować Sąd o faktach, których ofiarą był pacjent, pod warunkiem jednak, że ofiara w sposób wyraźny zgodziła się na przekazanie tych informacji. Przykładowo wyobraźmy sobie, że pacjentem jest ofiara przemocy. Aby zwrócić się o pomoc, musi mieć gwarancję poufności. Gdyby sam fakt bycia ofiarą przemocy znosiłby obowiązek zachowania tajemnicy, istniałoby ryzyko, że pacjenci – ofiary, odmówią opieki w obawie przed zdemaskowaniem. Musimy przy tym pamiętać, że ofiara nie zawsze jest osobą bezbronną i niezdolną do podejmowania racjonalnych decyzji. Lekarz oczywiście będzie uprawniony do złożenia doniesienia w przypadku podejrzenia przemocy nawet bez zgody ofiary, jeżeli uzna, że istnieje bezpośrednie niebezpieczeństwo, a ofiara nie jest w stanie się bronić. Tak będzie w przypadku dzieci.
Tajemnica lekarska zostanie uchylona niemal zawsze w sytuacji gdy dochowanie jej mogłoby stanowić niebezpieczeństwo dla pacjenta lub innych osób. Lekarz ma obowiązek przykładowo poinformować właściwe organy o przypadku niezdolności do kierowania pojazdami przez osobę, która jest kierowcą. Tajemnica musi ustąpić również w sytuacji gdy pacjentem będzie osoba pod wpływem dopalaczy, których zażycie będzie zagrażać życiu lub zdrowiu pacjenta, a ujawnienie tego faktu, będzie konieczne dla identyfikacji źródła pochodzenia substancji.
Analizując tematykę tajemnicy lekarskiej, nie sposób przy tym nie zauważyć, że stopniowo poszerzamy możliwości jej uchylenia stosując coraz to nowsze wyłączenia jej absolutyzmu. Przedstawiciele zawodów medycznych mówią o dehumanizacji medycyny.
Historia uczy, że tajemnica lekarska jest instytucją plastyczną, której kontury dopasowują się z epoki do epoki w zależności od ewolucji kontekstu społecznego, ekonomicznego i technologicznego. Tajemnica lekarska jest przedmiotem ciągłych dyskusji. Ożywa przy okazji bieżących wydarzeń jak na przykład wykrywanie osób stwarzających ryzyko radykalizacji czy pilotów linii lotniczych mających skłonności samobójcze. Regularnie zastanawiamy się nad osłabieniem tajemnicy lekarskiej w kontekście zjawiska przemocy. Nie możemy również ignorować wzrostu znaczenia narzędzi jakie wykorzystujemy w systemie opieki zdrowotnej, które oferują nam nowe technologie. I o ile wyżej powiedzieliśmy o tym, że pojęcie tajemnicy lekarskiej ewoluuje, to dziś możemy zauważyć, że pojęcie tajemnicy lekarskiej staje się w istocie na naszych oczach poufnością danych szczególnie chronionych.
W ramach założeń EHDS – European Health Data Space ( Europejska Przestrzeń Danych dotyczących Zdrowia) pacjenci w całej Unii otrzymają prawo do natychmiastowego bezpłatnego dostępu do danych dotyczących zdrowia. Oznacza to, że będąc np. na urlopie we Francji, gdy będziemy w Polsce objęci opieką zdrowotną, w przypadku konieczności skorzystania z opieki medycznej we Francji, personel medyczny będzie miał dostęp do naszej dotychczasowej dokumentacji medycznej. Z założenia pacjenci mają uzyskać większą kontrolę nad własnymi danymi, w tym prawo do wiedzy o tym, którzy dostawcy usług opieki zdrowotnej i pracownicy opieki zdrowotnej mieli dostęp do ich danych elektronicznych.
Już dziś dostrzegamy, że zaangażowanych w gromadzenie i analizę danych jest coraz więcej. Pacjent pobiera wyniki na smartfonie i komputerze, lekarz na własnym serwerze, dane przetwarza i gromadzi placówka opieki zdrowotnej, która wreszcie może korzystać z outscourcingu w przechowywaniu danych. Nasze dane mogą również pozostawać „w rękach” start-upowców, które tworzą aplikacje do testowania leków, rezerwacji wizyt lekarskich itp. Poufność nabiera znaczenia wraz z pojawieniem się cyfryzacji danych dotyczących zdrowia i ich baz danych. Zagadnienie poufności przetwarzania danych osobowych, nie samych danych. Poufność wymaga, aby każda osoba zaangażowana w przetwarzanie danych osobowych działała wyłącznie na polecenie administratora danych i nie nabywała prawa do przetwarzania danych według własnego uznania. Poufność ma „maskować” rosnący obieg danych dotyczących zdrowia. Zauważalne staje się odejście od tajności jednostki do pojęcia poufności baz danych.
Tajemnica lekarska opiera się na zakazie ujawnienia informacji i jest usankcjonowana przez prawo karne, cywilne i przepisy traktujące o odpowiedzialności zawodowej. Poufność tymczasem nakłada szereg obowiązków technicznych do spełnienia aby była zachowana i mogła zostać poddana skuteczności. Poufność nabiera charakteru technicznego i staje się obowiązkiem techniczno-organizacyjnym. Jednym z przykładów jest niedawne działanie Rzecznika Praw Obywatelskich. Zwrócił on uwagę na działania Krajowej Administracji Skarbowej (KAS), która pozyskuje od izb lekarskich dane o wystawionych receptach w celu wyliczenia na ich podstawie liczby świadczeń udzielonych przez podmiot leczniczy. RPO zwrócił słusznie uwagę, ze przepisy wskazywane jako podstawa udostępnienia danych art. 46, art. 46a oraz art. 47 ust. 1 ustawy z 16 listopada 2016 roku o Krajowej Administracji Skarbowej, są „zbyt ogólnikowe i nie mogą uzasadniać istnienia obowiązku przekazania organom KAS, żądanych danych (…) gdyż dane są objęte szczególną ochroną ustawową (…)informacje zawarte na receptach dotyczą szczególnie chronionych danych dotyczących zdrowia, a zatem ich udostępnienie powinno odbywać się na wyjątkowych zasadach, a także w niezbędnym zakresie. Istotną gwarancją zapewnienia ochrony tej kategorii danych stanowi tajemnica lekarska”. To znak, że ochrona gwarancji jakie daje zachowanie tajemnicy lekarskiej leży w interesie społecznym i należy jej bronić.
W dobie cyfryzacji, rozpowszechniania informacji i rosnących możliwościach komunikacji współczesnych społeczeństw, niektórzy uważają, że nie ma już tajemnicy lekarskiej, a znaczenie nabiera szeroko rozumiana poufność. Rosnąca integracja sztucznej inteligencji z pewnością stwarza wyzwania etyczne i prawne, wymagając ponownej oceny podstawowych pojęć takich jak odpowiedzialność lekarza lub placówki opieki zdrowotnej, zgoda pacjenta czy tajemnica lekarska. Zmiany jakich jesteśmy świadkami są zwane rewolucyjnymi. Sztuczna inteligencja jest wektorem postępu medycyny i badań medycznych. Korzyści odnoszą lekarze i pacjenci. Ta ewolucja osłabia istotę tajemnicy lekarskiej, ale nie podważa konieczności jej obrony i ochrony interesów jakie ona chroni. Presja na dostęp do danych medycznych oraz postęp technologiczny nie może pozbawiać osoby potrzebującej, możliwości zaufania lekarzowi.
W codziennej praktyce dyskutujemy z Klientami, zarówno pacjentami, jak i przedstawicielami zawodów medycznych, czy osobami zarządzającymi podmiotami medycznymi, czy i kiedy dochodzi do naruszenia tajemnicy lekarskiej oraz wspieramy i doradzamy w zakresie procedur, które należy zastosować lub obronę jaką możemy przyjąć.